Остеонекроз тазобедренного сустава

Остеонекроз тазобедренного сустава (ТБС) - это болезненное состояние, которое возникает при нарушении нормального кровотока в бедренной кости. Поскольку клетки костной ткани в отсутствии нормального кровоснабжения погибают, то остеонекроз в конечном итоге может привести к разрушению ТБС и развитию артрита.

Другими названиями остеонекроза является асептический или аваскулярный некроз. Несмотря на то, что некроз может возникать в любой кости, чаще всего он поражает именно бедренную кость. Ежегодно более 20 тысяч человек госпитализируются для лечения остеонекроза ТБС. В большинстве случаев заболевание поражает одновременно оба сустава.

Анатомическое строение ТБС

Тазобедренный сустав (ТБС) относится к шаровидным костно-хрящевым образованиям. Он состоит из вертлужной впадины, которая является частью тазовой кости, и головки, венчающей бедренную кость.

Костные поверхности сустава покрыты гладким суставным хрящом. Он уменьшает трение между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной при их движении друг относительно друга.

Причины развития остеонекроза ТБС

Остеонекроз ТБС возникает при нарушении нормального кровоснабжения головки бедренной кости. При отсутствии нормального питания костная ткань постепенно отмирает, и головка бедренной кости деформируется. В результате этого отмечается постепенное уменьшение объема суставного хряща в ТБС, что приводит к развитию артрита.

При остеонекрозе отмечается постепенное отмирание клеток костной ткани головки бедренной кости.

Факторы риска развития остеонекроза ТБС

Точную причину нарушения нормального кровотока выявить удается не всегда. Тем не менее, выделяют ряд факторов риска, которые увеличивают вероятность развития остеонекроза ТБС:

• Травма: переломы, вывихи или другие поражения ТБС способствуют повреждению кровеносных сосудов и нарушению кровоснабжения головки бедренной кости.
• Алкоголизм.
• Применение гормонов кортикостероидов. Данные препараты используются для лечения самых разных заболеваний, в том числе бронхиальной астмы, ревматоидного артрита и системной красной волчанки. Несмотря на то, что точная причина взаимосвязи между применением кортикостероидов и развитием остеонекроза неизвестна, некоторые исследования показывают, что риск особенно велик при длительном использовании препаратов.
• Другие заболевания. Остеонекроз может возникать на фоне таких заболеваний и состояний, как кессонная, или декомпрессионная, болезнь (нередко встречается у глубоководных ныряльщиков и дайверов), серповидно-клеточная анемия, миелопролиферативные заболевания, болезнь Гоше, системная красная волчанка, болезнь Крона, тромбозы, артериальная эмболия и васкулиты.

Встречаемость остеонекроза ТБС

Несмотря на то, что остеонекроз может возникать в любом возрасте, обычно он встречается у людей в возрасте от 40 до 65 лет, причем мужчины страдают чаще женщин.

Симптомы остеонекроза ТБС

Выделяют несколько стадий развития остеонекроза. Первым симптомом заболевания обычно является боль в области ТБС. Кроме этого, отмечается тупая или пульсирующая боль в паховой или ягодичной области. По мере прогрессирования заболевания пациенту становится все сложнее стоять и переносить вес тела на пораженную конечность. Также боли в ТБС отмечаются и при движении.

Прогрессирование остеонекроза по стадиям может занять от нескольких месяцев до года. Крайне важно как можно быстрее выявить заболевание, поскольку некоторые исследования показывают, что раннее начало лечения является наиболее эффективным.

Остеонекроз прогрессирует по стадиям: от нормального, здорового ТБС (стадия I) до коллапса (сплющивания) головки бедренной кости (стадия IV).

Обследование при остеонекрозе ТБС

После обсуждения с пациентом симптомов и анамнеза заболевания врач приступает к осмотру области ТБС. Это позволяет выявить определенные движения и положения, которые вызывают боль.

Появления или усиление боли во время определенных движений может быть признаком остеонекроза.

Методики визуализации

Методики визуализации помогают врачу подтвердить или опровергнуть диагноз. К ним относится:

Рентгенологическое исследование. Рентгенография позволяет получить снимок плотных образований, таких как кость. Рентгенография ТБС помогает выявить нарушение строения головки бедренной кости и выраженность ее коллапса.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ позволяет обнаружить первоначальные изменения в костях, которые могут быть не видны на обычной рентгенограмме. Полученные снимки позволяют оценить объем костной ткани, которая затронута патологическим процессом. МРТ помогает обнаружить признаки раннего остеонекроза, который еще не проявляется какими-либо симптомами (например, остеонекроз в противоположном больному ТБС).

(Слева) Рентгенограмма здорового ТБС. (Справа) На данной рентгенограмме остеонекроз проявляется коллапсом головки бедренной кости.

Лечение остеонекроза ТБС

Несмотря на то, что нехирургическое (консервативное) лечение, например лекарственные препараты или использование трости, помогает уменьшить боли и замедляет прогрессирование заболевания, наиболее эффективным является оперативное вмешательство. При выявлении остеонекроза на самых ранних стадиях (до развития коллапса головки бедренной кости) пациентам показаны операции, которые позволяют сохранить ТБС.

Декомпрессивные операции

Суть операции сводится к высверливанию в головке бедренной кости одного большого или нескольких маленьких отверстий, что уменьшает внутрикостное давление и создает каналы для врастания новых кровеносных сосудов, питающих пораженную часть кости.

При раннем выявлении остеонекроза ТБС декомпрессивные операции, как правило, успешно предотвращают развитие коллапса головки бедренной кости и формирование артрита.

Декомпрессию кости в некоторых случаях комбинируют с трансплантацией костной ткани, что обеспечивает восстановление костных клеток и поддержку суставного хряща. Костный трансплантат представляет собой здоровую костную ткань, которая пересаживается взамен поврежденной кости.

В настоящее время проводятся различные операции по трансплантации. Стандартная методика включает забор необходимой костной ткани из какой-либо здоровой кости и ее перенос (трансплантацию) на другую кость. Подобная процедура называется аутотрансплантация.

Многие хирурги используют костную ткань, взятую от донора или трупа. Подобный трансплантат, который носит название аллотрансплантат, приобретается через банк донорских тканей и органов. Как и другие органы, человек может пожертвовать свою костную ткань после смерти для пересадки нуждающимся в ней пациентам.

Помимо этого, современная ортопедия имеет возможность использовать искусственные (синтетические) трансплантаты.

Декомпрессивная операция.	На рентгенограмме можно видеть тени от высверленных отверстий в ходе декомпрессивной операции.

Использование костного трансплантата на питающей сосудистой ножке

Другим вариантом хирургического лечения является трансплантация с использованием фрагмента кости на сосудистой ножке. Это более сложная процедура, в ходе которой производится забор участка костной ткани, как правило, из малоберцовой кости вместе с питающими ее сосудами (артерией и веной). После этого трансплантат переносится в отверстие на головке и шейке бедренной кости, а артерия и вена подшиваются к сосудам, которые кровоснабжают бедренную кость, что обеспечивает восстановление зоны остеонекроза.

Тотальное (полное) эндопротезирование ТБС

В тех случаях, когда остеонекроз уже привел к полному коллапсу головки бедренной кости, наиболее эффективным методом лечения является тотальное эндопротезирование ТБС. При этом поврежденный суставной хрящ и костные поверхности замещаются искусственным суставом (эндопротезом).

Тотальное эндопротезирование ТБС успешно облегчает болевой синдрома и восстанавливает функцию сустава у 90-95 % пациентов. Данная процедура считается самой эффективной операцией в современной медицине.

При тотальном (полном) эндопротезировании ТБС головка бедренной кости и вертлужная впадина тазовой кости полностью заменяются искусственным приспособлением (эндопротезом).

Результаты хирургического лечения остеонекроза ТБС

Декомпрессивные операции предотвращают прогрессирование остеонекроза в тяжелый артрит и потребность в проведении тотального эндопротезирования ТБС в 25-85% случаев, что зависит от стадии и объема погибшей ткани на момент проведения процедуры.

Декомпрессивные операции показывают наилучший результат при выявлении остеонекроза ТБС на самых ранних стадиях, до развития коллапса бедренной кости. В большинстве подобных случаев после декомпрессии быстро происходит восстановление нормального кровотока и объема костной ткани. Тем не менее, полное восстановление обычно занимает несколько месяцев, и все это время пациенту необходимо пользоваться костылями или тростью, что уменьшает нагрузку на сустав.

После успешно проведенной декомпрессивной операции пациенты обычно возвращаются к самостоятельной двигательной активности через 3 месяца, а болевой синдром полностью исчезает.

В тех случаях, когда остеонекроз выявляется на стадии коллапса бедренной кости, декомпрессивные операции, как правило, не помогает избежать прогрессирования процесса. В подобных ситуациях наилучшим методом лечения является тотальное эндопротезирование ТБС, которое помогает уменьшить боль и восстанавливает двигательные функции у 90-95% пациентов.