Переломы бедренной кости

Переломы бедра - это переломы в верхних отделах, так называемой шейке, бедренной кости. Объем повреждения бедренной кости зависит от приложенной силы. Выбор метода оперативного лечения перелома бедренной кости зависит, в первую очередь, от уровня перелома и сопутствующего повреждения мягких тканей.

Анатомическое строение тазобедренного сустава

Строение тазобедренного сустава в норме.

Тазобедренный сустав относится к шаровидным костно-хрящевым образованиям. Он обеспечивает сгибание и вращение нижней конечности. Повреждение или перелом вертлужной впадины, расположенной на тазовой кости, не относится к травмам бедра. Лечение переломов вертлужной впадины проводится совершенно другим образом.

Причины развития переломов бедренной кости

Перелом бедренной кости чаще всего возникает в результате падения или прямого удара по кости сбоку. При некоторых заболеваниях, например, остеопорозе, злокачественных новообразованиях кости или усталостных стрессовых повреждениях, отмечается ослабление костной ткани, в результате чего подверженность бедренной кости переломам увеличивается. В особо тяжелых случаях перелом возникает при подъеме на ноги или вращении на носках.

Симптомы перелома бедренной кости

При переломе бедренной кости пациенты жалуются на боли в верхне-наружных отделах бедра или в паховой области. При попытках согнуть или повернуть ногу в тазобедренном суставе возникает выраженный дискомфорт.

Если костная ткань ослаблена на фоне других заболеваний, таких как опухоль или стрессовое повреждение, то тупая боль в области паха или бедра начинает беспокоить пациента за некоторое время до перелома. При возникновении перелома отмечается укорочение поврежденной нижней конечности. При этом пациент старается сохранять фиксированное положение ноги с разворотом колена и стопы кнаружи (наружная ротация).

Обследование у специалиста

Методики визуализации

Диагноз перелома подтверждается по данным рентгенограммы тазобедренного сустава и бедренной кости.

Перелом верхних отделов бедренной кости.

В некоторых случаях, при развитии неполного перелома (трещины кости), когда пациент после падения жалуется на боли в области бедра, обычная рентгенограмма не позволяет увидеть какие-либо изменения. При этом рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ). Как правило, МРТ позволяет обнаружить неполный перелом.

МРТ позволяет выявить перелом шейки бедренной кости, который не виден на обычной рентгенограмме.

Если проведение МРТ противопоказано или невозможно в силу каких-либо сопутствующих заболеваний или состояния пациента, то назначается компьютерная томография (КТ). Тем не менее, чувствительность КТ при выявлении неполных переломов не столь высока, как у МРТ.

Типы переломов бедренной кости

В целом, выделяют три типа переломов бедренной кости. Тип перелома определяется повреждением конкретной зоны верхних отделов бедренной кости.

Внутрисуставной (внутрикапсульный) перелом

Подобный перелом возникает на уровне шейки и головки бедренной кости, окруженных суставной капсулой тазобедренного сустава. Суставная капсула - это полость вокруг сустава, образованная из мягких тканей. Она содержит небольшое количество жидкости, которая смазывает сустав изнутри и питает его.

Внутрисуставной перелом.
Данный перелом возникает на уровне шейки бедренной кости и может привести к нарушению кровотока в кости.

Межвертельный перелом

Данный перелом возникает между шейкой бедренной кости и ее костным выступом, который носит название малый вертел. К малому вертелу прикрепляются крупные мышцы бедра. В целом, межвертельный перелом проходит между большим и малым вертелом бедренной кости. Больший вертел можно прощупать через кожу как небольшой выступ в наружных отделах бедра. Он также является местом прикрепления массивных мышц бедра.

Межвертельный перелом.
Данный перелом возникает ниже шейки и, как правило, не сопровождается нарушением кровотока.

Подвертельный перелом

Данный перелом обычно возникает на 3-3,5 см ниже малого вертела бедренной кости.

Подвертельный перелом.
Подвертельный перелом может быть оскольчатым и нередко возникает ниже указанного участка.

В сложных случаях перелом возникает одновременно в нескольких зонах бедренной кости. Данный факт учитывается при проведении хирургической репозиции отломков.

Лечение перелома бедренной кости

Подход врача к лечению переломов бедренной кости

После точной постановки диагноза перелома бедренной кости врач оценивает анамнез (историю заболевания) и общее состояние пациента. В очень редких случаях состояние пациента может быть столь тяжелым, что операция противопоказана. В этой ситуации врач взвешивает между собой общий комфорт пациента и выраженность болей и риски самого хирургического вмешательства и наркоза.

Большинство хирургов единогласно соглашаются с тем, что ранняя операция существенно улучшает состояние пациента. Тем не менее, крайне важно убедиться в безопасности пациента и перед операцией максимально точно оценить его состояние. Это означает некоторую отсрочку операции за счет проведения кардиологического и другого обследования.

Нехирургическое лечение переломов бедренной кости

Стабильный вколоченный перелом.
Некоторые переломы без смещения костных отломков не требуют операции. Тем не менее, учитывая риск возможного смещения в будущем, проводится их обязательная фиксация.

Нехирургическое лечение также рекомендуется в случае тяжелого общего состояния пациента, что не позволит ему перенести наркоз, а также для тех пациентов, которые плохо передвигались еще до травмы и могут находиться в кровати или инвалидном кресле.

Стабильными считаются отдельные виды переломов, которые можно лечить консервативно (без применения операции). Учитывая некоторый риск перехода стабильных переломов в «нестабильные», которые характеризуются смещением костных отломков, врач назначает периодическую рентгенографию поврежденного участка кости. Если пациент по назначению врача в течение долгого времени вынужден находиться в постели, то необходимо внимательно следить за его состоянием, что позволит избежать осложнений на фоне длительной иммобилизации. К осложнениям относятся инфекции, пролежни, пневмония, тромбозы и алиментарное истощение.

Хирургическое лечение переломов бедренной кости

Перед операцией

Операция проводится под общим наркозом с постановкой эндотрахеальной (интубационной) трубки или под спинальной анестезией. В очень редких случаях, когда для фиксации костных отломков требуется постановка лишь нескольких хирургических винтов, операция проводится под местной анестезией с сильной седацией пациента. Перед операцией и в течение 24 часов после нее пациенту назначаются антибиотики.

Перед хирургическим вмешательством проводятся соответствующие анализы крови и мочи, рентгенограмма органов грудной клетки и электрокардиограмма (ЭКГ). У многих пожилых пациентов имеются скрытые (латентные) воспалительные заболевания мочевыводящих путей, которые могут стать источником инфекции после операции на бедренной кости.

Выбор наилучшего способа фиксации костных отломков основывается на точной локализации перелома и опыте работы хирурга с теми или иными системами, которые используются для лечения подобных костных повреждений.

Внутрисуставной (внутрикапсульный) перелом

При переломе в области головки или шейки бедренной кости цель операции заключается в фиксации суставного хряща на повреждённой или смещенной головке. Нередко данные травмы сочетаются также с переломами в области вертлужной впадины. При планировании лечения хирург обязательно должен учитывать данный факт.

Доступ к внутрисуставному перелому проводится либо спереди, либо сзади бедренной кости. В некоторых случаях для полноценного осмотра области перелома и фиксации отломков доступ к кости проводится с двух сторон.

При истинных внутрисуставных переломах бедренной кости фиксация отломков возможна либо с помощью отдельных хирургических винтов (чрескожный остеосинтез), либо с помощью одного крупного винта, соединенного с пластиной. Подобный компрессирующий винт-фиксатор обеспечивает стабильность перелома, оказывая на костные отломки дополнительное давление. Иногда для большей стабильности конструкция дополняется вторым винтом.

Восстановление внутрисуставного перелома с помощью отдельных винтов.	Восстановление внутрисуставного перелома с помощью компрессирующего винта-фиксатора.

При внутрикапсульном переломе со смещением у молодых пациентов цель хирургического лечения состоит в репозиции перелома (то есть восстановлении целостности кости) через разрез мягких тканей. При этом для фиксации отломков используются отдельные винты или массивный компрессирующий винт.

При внутрисуставном переломе имеется риск нарушения нормального кровоснабжения головки бедренной кости, то есть развитие аваскулярного некроза, или остеонекроза. Даже при адекватной фиксации перелома и восстановлении целостности кости суставной хрящ и подлежащие к нему костные ткани нередко не получают достаточно питания с кровью. С течением времени это может привести к гибели костной ткани и уплощению головки бедренной кости. При этом отмечается неравномерность и неровность суставного хряща. В конечном итоге, несмотря на хирургическое лечение, в тазобедренном суставе может развиться болезненный артрит или остеоартроз.

Несмотря на адекватную репозицию, нарушено кровоснабжение головки бедренной кости.

Риск подобных повреждений костных тканей особенно велик у пациентов пожилого возраста. Считается, что при внутрисуставных переломах со смещением пожилым пациентам следует проводить частичную замену бедренной кости на эндопротез, что улучшает течение восстановительного периода. В некоторых случаях проводится замена только головки бедренной кости (гемиартропластика). В других ситуациях необходима полная замена всего тазобедренного сустава, включая головку бедренной кости и вертлужную впадину тазовой кости (тотальное, или полное, эндопротезирование сустава).

Гемиартропластика - это метод эндопротезирования тазобедренного сустава, который заключается в замене лишь головки бедренной кости.	Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава включает замену обоих компонентов сустава на эндопротез.

Межвертельный перелом

Репозиция межвертельного перелома с помощью интрамедуллярного штифта. Штифт погружается в костномозговой канал бедренной кости.

При лечении большинства межвертельных переломов бедренной кости используется компрессирующий винт-фиксатор или интрамедуллярный штифт, который также создает давление в области перелома.

Компрессирующий фиксатор закрепляется на наружной поверхности бедренной кости с помощью хирургических винтов, а пластинка дополнительно фиксируется большим стягивающим винтом, проведенным в шейку и головку бедренной кости (см. рентгенограмму выше). Данное приспособление обеспечивает давление в области перелома, что увеличивает стабильность и ускоряет сращение костных отломков.

Интрамедуллярный штифт проводится непосредственно в костномозговой канал бедренной кости через отверстие на вершине большого вертела. Затем через штифт в головку и шейку бедренной кости дополнительно вводится большой стягивающий винт. Данная конструкция обеспечивает воздействие и давление на зону перелома, как и при использовании компрессирующего фиксатора.

Какие-либо четкие результаты исследований о превосходстве одного метода репозиции над другим отсутствуют. А поэтому при выборе метода лечения хирург основывается на собственных предпочтениях и опыте.

Подвертельный перелом

В случае подвертельного перелома фиксация костных отломков проводится с помощью длинного интрамедуллярного штифта, усиленного стягивающим винтом, либо с помощью отдельных винтов, которые фиксируют головку и шейку бедренной кости или ниже расположенный участок кости при отсутствии его повреждения.

Репозиция подвертельного перелома с помощью длинного интрамедуллярного штифта.	Блокирующие винты, проведенные через нижние отделы штифта, увеличивают надёжность фиксации.

Для предотвращения вращения костных отломков вокруг штифта или их смещения вниз (так называемый эффект телескопирования) нижние отделы штифта в области коленного сустава дополнительно фиксируются блокирующими винтами. В некоторых случаях вместо штифта хирург использует пластинку. Пластинка фиксируется винтами, которые идут от латеральной, то есть наружной, поверхности бедренной кости. Через шейку и головку бедренной кости проводится одиночный большой винт, как при использовании компрессирующего фиксатора, но несколько под другим углом. Дополнительные винты проводятся в кость через пластинку, что позволяет удерживать отломки на месте.

При более сложных для лечения переломах возможно использование пластинки.

После операции

Через некоторое время после операции пациенты выписываются домой или остаются в отделении реабилитации, если им требуется помощь при восстановлении двигательных навыков.

Реабилитация после перелома бедренной кости

Уже на следующий день после операции пациенту следует вставать с постели и передвигаться с помощью родственников или врача-физиотерапевта. Хирург расскажет пациенту, какую нагрузку можно оказывать на прооперированную конечность, что зависит от типа репозиции (фиксации) и вида самого перелома.

прооперированную конечность, что зависит от типа репозиции (фиксации) и вида самого перелома. Для восстановления мышечной силы и двигательных навыков необходимы занятия с врачом лечебной физкультуры и физиотерапевтом. Восстановление может занять до трех месяцев.

Лечебные мероприятия после операции

В редких случаях после операции необходимо переливание препаратов крови. Длительное использование антибиотиков, как правило, не требуется.

Большинству пациентов для профилактики тромбообразования в сосудах нижних конечностей на некоторое время (до 6 недель) назначаются препараты для разжижения крови (антикоагулянты и др.). Они вводятся в виде инъекций или таблеток. Кроме этого, возможно использование эластических компрессионных чулок или устройств с пневматической компрессией голени и стопы.

Последующее наблюдение у специалистов

В ходе последующих встреч после операции хирург проводит осмотр раны, снимает швы, назначает рентгенограмму для оценки процессов сращения и дополнительные курсы лечебной физкультуры или физиотерапии, при необходимости.

После операции по поводу перелома бедренной кости большинство пациентов успешно восстанавливают практически все двигательные навыки и могут жить полноценной, независимой жизнью.